Distonia do Músico

Músicos, assim como os atletas, praticam suas atividades repetidamente para aumentar seu desempenho nas tarefas e movimentos necessários para sua prática e às vezes ensaiam obsessivamente atividades físicas que requerem força, destreza e velocidade nos movimentos. Diversos estudos científicos são realizados observando os músicos em sua aprendizagem motora de longo prazo na estrutura e função do sistema e motor. Por isso os músicos estão expostos ou são suscetíveis diversas lesões ocupacionais, entre as quais a distonia do músico, Pode-se descrever a distonia do músico uma desordem do movimento com contrações musculares involuntárias e consequente perda do controle motor voluntário ao tentar promover um movimento ou tarefa específica.

Chega a afetar entre 1% e 2% dos músicos profissionais, embora amadores e estudantes também possam desenvolver distonia. É importante diferenciar
distonia de músico de distonia focal. Embora ambas as distonias possam ser localizadas em segmento semelhante do corpo, distonia focal pura ocorre independente de movimentos, a distonia do músico sempre relacionada e decorrente a uma tarefa ou movimento específicos, ou seja, um movimento involuntário desencadeado por uma ação específica.

A distonia do músico pode afetar diversos grupos musculares, dependendo das tarefas necessárias para a execução musical. É análoga à chamada “câimbra do escrivão”, distonia tarefa específica ao ato de escrever, manusear objetos ou datilografia.
Embora a mão, boca e laringe sejam mais frequentemente acometidas na distonia do músico, todo o corpo contribui para a postura durante o ato de performance musical. A Psique sem dúvida, também desempenha um papel na atuação musical e possivelmente está envolvida na gênese da distonia do músico.

O risco de desenvolver distonia do músico é maior para aqueles que tocam instrumentos que requerem habilidades de motricidade refinada e tende a afetar mais mão intensamente utilizada. Consequentemente, os sintomas são variáveis. Tal como ocorre com a distonia em geral, é caracterizado por contrações musculares involuntárias breve ou sustentadas
resultante da co-contração de músculos antagônicos alastramento para
músculos adjacentes.

Frequentemente causa torção ou movimentos involuntários repetitivos ou posturas anormais e às vezes dor. Resulta em contrações arrítmicas ou mal encadeadas que interrompem o movimento harmônico necessário para a performance musical. Para o músico, a distonia parece uma incoordenação geralmente indolor, dos dedos ou dos músculos da embocadura em músicos que tocam instrumentos de sopro. Os primeiros sintomas são frequentemente percebidos como falhas técnicas ou falta de preparação suficiente.

Frequentemente, o músico descreve o dedo como sendo desobediente, recusando-se a endireitar-se após ser flexionado ou flexionar-se indevidamente. Os músicos a descrevem como abertura ou fechamento da mandíbula, ou ainda mais comumente há contração dos lábios ou elevação da abertura da boca e lábios, às vezes dando origem a um tremor unilateral ou bilateral do lábio superior. Isso em geral provoca falha na vedação entre os lábios e a embocadura do instrumento e pode produzir escape de ar e posturas anormais da embocadura impossibilitando a boa performance musical.

A distonia geralmente ocorre pela primeira vez quando tocando passagens musicais específicas, quando os músicos podem se encontrar incapazes de tocar com a velocidade ou com a expressão musical que desejam. Assim que a distonia do músico se estabelece, eles frequentemente apresentam ansiedade crescente ao se aproximar da passagem musical que desencadeia os movimentos distônicos. Em geral a performance imperfeita ameaça a carreira do músico, e mesmo quando os colegas não sabem sobre a distonia, a ansiedade associada a distonia pode ser extremamente incapacitante e às vezes impede a carreira de continuar.

A distonia do músico comumente afeta os dedos específicos de uma das mãos, dependendo do instrumento. Em pianistas, a distonia frequentemente se manifesta como flexão em quarto e / ou quinto dedo da mão direita (90%). Os guitarristas costumam apresentar flexão do terceiro dedo da mão direita com a perda do movimento rápido ou sustentado. Os flautistas tendem a desenvolver distonia na mão esquerda. Os clarinetistas geralmente descrevem a extensão do terceiro dedo da mão direita em 80% das vezes.

Violinistas frequentemente descrevem a flexão do quarto ou quinto dígitos esquerdos, embora os dedos da mão que segura o arco também pode ser acometida. A distonia é menos comum em instrumentistas que precisam menos movimentos rápidos dos dedos, mas qualquer instrumentista pode desenvolver distonia, por exemplo, um baterista que apresentou uma combinação de flexão de punho e abdução do ombro intermitente. Distonia também pode manifestar-se como tremor. Pode ser altamente específico à tarefa, então aqueles que tocam instrumentos de metal frequentemente desenvolvem tremores nos lábios.

Curiosamente há músicos que podem apresentar distonia tocando um instrumento, mas não outro, mas seu principal instrumento é geralmente aquele que desencadeia a distonia.
Contrações distônicas repetitivas podem também levar à dor localizada, e com isso dificultam o diagnóstico por chamar a atenção para a dor e não para os movimentos involuntários em si. Embora a maioria dos músicos acometidos apresentam sintomas distônicos apenas enquanto toca seus instrumentos, 34% deles tiveram dificuldades adicionais em outras atividades que usam os mesmos grupos musculares, como escrever ou usando um teclado de computador.

Os instrumentistas costumam alterar sua técnica supondo que seja defeituosa, mudando dedilhados ou postura do punho ou do braço. Isso pode ajudar um músico de orquestra, mas em geral não resolve o problema de um solista.

Como a distonia é específica da tarefa de tocar determinado instrumento, o médico pode encontrar o exame físico normal, sendo que o objetivo principal deste é excluir outros distúrbios neurológicos. A simulação de tocar o instrumento musical pode reproduzir distonia, e simulação de fazer movimentos específicos com a mão não afetada pode fazer reproduzir distonia de movimento em espelho na outra mão. No entanto, um exame completo requer avaliação enquanto o músico toca o instrumento relevante.

Em geral pode apresentar anormalidade de postura, e até movimentos voluntários do indivíduo lutando contra a distonia ou adotando posturas que a minimizem. Todo o paciente requer exame, não apenas os dígitos afetados. A distonia pode ser facilmente aparente, embora às vezes possa ser difícil de detectar, mesmo com vídeo em câmera lenta. Estudos de condução nervosa durante e eletroneuromiografia são em geral normais, mas podem ocasionalmente revelar neuropatías, o que prejudica o diagnóstico.

DIAGNÓSTICOS SEMELHANTES PORÉM DIFERENTES DA DISTONIA DO MÚSICO

Para um médico experiente, o diagnóstico muitas vezes é aparente da própria história clínica. Contudo, músicos costumam ser encaminhados pela primeira vez a reumatologistas ou cirurgiões de mão. O trauma às vezes precede o desenvolvimento de distonia e, portanto, os médicos podem inicialmente suspeitar de espondilose cervical ou simples uso excessivo, particularmente quando há uma sensação de aperto nas mãos.

Pode-se pensar que anormalidades nos movimentos dos dedos surgem de distúrbios do tendão, como tenossinovite estenosante e tenossinovite restritiva, ou mecanismo extensor subluxação na presença de desconforto.
Estudos epidemiológicos mostram que parcela considerável dos músicos relata uma série de outros problemas clínicos. Muitos são doenças comuns que são minimamente incapacitantes mas causam problemas de desempenho, como hipermobilidade articular que pode causar distúrbios de postura e especialmente dor. Alguns instrumentos como a flauta podem ser difíceis de tocar sem alguma hipermobilidade articular hereditária ou adquirida.

Até um terço dos instrumentistas profissionais podem apresentar neuropatias compressivas com manifestação clínica ou apenas em exames neurofisiológicos – atribuído a hiperflexão prolongada dos cotovelos ou hiperflexão e desvio do punho em guitarristas, pianistas e violinistas e outros instrumentistas de cordas.
A avaliação detalhada dos músicos pode, portanto, identificar distúrbios neurológicos irrelevantes que podem, sob um olhar inexperiente, levar à interpretação errônea dos sintomas da distonia.

Início de sintomas e situações “gatilho”

A idade média de início da distonia do músico está no meados da quarta década de vida. O início é geralmente lento e progressivo, às vezes começando com tensão muscular ou cãibra, embora possa se iniciar repentinamente. Pode haver um evento que precipite, como uma lesão ou um episódio doloroso, então que pode parecer ser secundário a outro neurológico distúrbio, como lesões de nervos periféricos ou músculo-esqueléticas. A lesão pode ser leve, mas pode ter levou o músico a alterar sua técnica, como dedilhado.

Músicos frequentemente descrevem períodos de aumento prática, por exemplo, na corrida para os concursos ou em consertos importantes. Às vezes, um músico pode ter voltado a tocar após um intervalo prolongado, ou pode ter mudado de instrumento. Uma característica comum parece ser quando o músico foca sua atenção na mecânica do movimento, ou descrevem que estão assim tentando aprimorar o movimento. A preponderância da distonia em instrumentistas profissionais clássicos, especialmente solistas, é significativa.

A distonia do músico parece menos frequente em músicos de jazz que costumam ter uma abordagem diferente da música prática. A duração da reprodução antes do início é altamente variável: por exemplo, estudantes de música podem às vezes desenvolver distonia, como pode ocorrer em músicos na casa dos setenta anos sem motivo detectável.

Embora o papel do “meio ambiente” seja evidente no desenvolvimento da distonia do músico, a contribuição de herança é menos clara. Quase metade dos músicos com distonia tem características adicionais de distonia primária,
e 9% têm história familiar; no entanto, não há atualmente mutações conhecidas que possam contribuir para o aparecimento da distonia.

PLASTICIDADE CEREBRAL EM MÚSICOS SAUDÁVEIS

Estudos usando estimulação magnética transcraniana (TMS), magnetoencefalografia (MEG) e ressonância magnética funcional
(fMRI) mostram mudanças significativas estruturais e funcionais em cérebros dos músicos que são necessárias para alcançar a musicalidade de alto nível. A ativação cortical motora é mais focada com recrutamento mais específico das projeções corticoespinhais possivelmente refletindo em aumento na plasticidade de sinapses causadas por prática instrumental de longo prazo. A inibição cortico-cortical inter-hemisférica, que ocorre em condições normais, encontra-se reduzida.

Em exames de ressonância magnética mostram aumento do volume da substância cinzenta no córtex sensitivo-motor e a magnetoencefalografia (MEG) mostra que o giro de Heschl, ou seja a área do córtex cerebral responsável por discriminar os sons a audição, é maior e com ativação aprimorada em músicos de alta performance. Além disso foram detectadas hipertrofia também na substância cinzenta do cerebelo.

Estudos funcionais (MEG) mostram ampliação na representação cortical da mão esquerda de violinistas profissionais. Em tecladistas, o tamanho do corpo caloso anterior (fibras de comunicação inter hemisférica) é ampliado em estudos de ressonância magnética.

A plasticidade do córtex motor e do corpo caloso se correlacionam inversamente com a idade de início de prática musical, assim como a velocidade de aquisição de um novo tarefa de sequência motora cronometrada. Essas descobertas sugerem um mecanismo de facilitação na plasticidade cerebral em músicos que iniciaram os estudos muito jovens.

ALTERAÇÕES CEREBRAIS EM INDIVÍDUOS COM DISTONIA DO MÚSICO

O mecanismo pelo qual se desenvolve a distonia do músico tem semelhanças
com outras formas de distonia, ou seja, plasticidade cortical anormal, perda de inibição cortical e alteração do processamento sensitivo e integração sensitivo-motora.

Esses processos fisiológicos podem ser medidos utilizando magnetoencefalografia (MEG), ressonância magnética funcional (fMRI) e estimulação magnética transcraniana (TMS) para estudar as latências e amplitude dos potenciais evocados no córtex cerebral. A amplitude do potencial depende tanto do intervalo (inibição ou facilitação) e do estado de excitabilidade cortical.

Na distonia do músico, o período de silêncio elétrico é encurtado mostrando perda de inibição intracortical, que sugere redução da função GABAérgica (GABA = neurotransmissor inibitório) local no cortical motor. Ou seja, os neurônios motores encontram-se anormalmente estimulados por falta de inibição e respondem sem necessidade, o que origina os movimentos involuntários distônicos.

Na distonia do músico, o mapa cortical sensitivo-motor está distorcido e há perda dos limites espaciais na representação dos dedos no córtex cerebral. Na distonia de embocadura, há uma sobreposição entre a representação cortical da língua e dos lábios, sendo esta última exacerbada. A ativação cortical motora encontra-se reduzida enquanto há ativação cortical sensitiva exagerada na distonia do músico em comparação ao que ocorre em músicos saudáveis.

Um estudo de movimentos estereotipados repetitivos em macacos-coruja treinados mostraram que o uso excessivo pode levar a distonia com um colapso nos campos corticais sensoriais com fragmentação e sobreposição. Também mostrou que um animal com restrição do tendão flexor profundo desenvolveu distonia mais rapidamente, consistente com observação clínica de que lesão neuromuscular periférica pode facilitar o início da distonia do músico.

Embora a neurofisiologia sugira semelhanças na hiperexcitabilidade cortical entre as distonias tarefa-específica e outras distonias, elas não são idênticas. A cãibra do escrivão é uma distonia focal associada a uma história de uso contínuo e repetitivo da mão, em contraste com a distonia do músico. A distonia focal idiopática está associada a processamento anormal da sensação de vibração aferente, decorrentes de fusos musculares. Enquanto a vibração tem pouco efeito sobre a excitabilidade cortical na cãibra do escrivão, inibição intracortical de curta latência encontra-se fortemente reduzida em distonia do músico.

Tais alterações são menos proeminentes em músicos treinados e ausentes na presença de distonia. Estudos de vibração muscular sugerem que a sensação da mão desempenha um papel menor em induzir as alterações patológicas na cãibra do escrivão do que na distonia do músico, e sugere que alterações corticais encontradas na distonia do músico são uma exacerbação patológica nas modificações fisiológicas necessárias para alcançar as habilidades motoras para se tornar um músico profissional.

TRATAMENTO

O tratamento pode incluir métodos de reabilitação que tentam retreinar o sistema nervoso para funcionar no instrumento sem desencadear sintomas, medicamentos orais e injeções de neurotoxina botulínica administradas por um médico experiente.

O tratamento para distonia do músico pode melhorar o desempenho, mas muitas vezes não o suficiente para salvar a carreira musical. Para alguns músicos, alterar a técnica instrumental ou mudar de instrumento pode melhorar os sintomas. Isso pode incluir a alteração da posição do instrumento: guitarras podem ser mantidas mais verticalmente, ou modificar a altura ou posição do banco do piano.

Instrumentos de sopro podem ser suspensos por alças ou apoiado em um pedestal. Técnicas de relaxamento entre períodos de estudo e evitar sessões de estudo muito prolongadas, sem descanso, pode também melhorar os sintomas. Reabilitação física intensivo com intuito de “desprogramação” de postura e gestos são também bem sucedidos. O pianista, Glen Gould, provavelmente tinha distonia da mão direita e passou a colocar as mãos em água quente por 5 min, o que permitia mais um período de prática de 20 minutos antes de repetir o procedimento. Ele também parece ter alterado seu jeito de tocar e a postura sentada em um banquinho baixo, modificando assim a posição dos punhos sobre o teclado.

Instrumentistas de metais com distonia de embocadura podem procurar treinamento técnico-pedagógico, assim como a alteração do diâmetro, profundidade, largura ou textura do bocal, o que altera a sensação durante a performance. A aplicação de toxina botulínica, principalmente guiada por eletroneuromiografia diferencia a atividade muscular normal da patológica, propicia assim diferenciar músculos com atividade distônica que merecem a aplicação, poupando os músculos com atividade compensatória. A toxina botulínica raramente ajuda na distonia de embocadura, mas pode funcionar em outras formas. A exemplo do eminente pianista Leon Fleisher, que voltou ao palco de concertos após tratamento com toxina botulínica após uma longa pausa de 40 anos.

Outra técnica de reabilitação física é a terapia de imobilização ou restrição, concebida com base em que terapias físicas podem corrigir a distorção somatotópica da representação da mão do cérebro, restringindo o movimento em alguns dígitos enquanto treina outros. Esta abordagem requer imobilização com talas de um ou mais dedos não distônicos, enquanto o dedo distônico realiza exercícios repetitivos sequenciais alternados com um dos dedos não imobilizados por até 2 horas por dia em vários dias. Em dois estudos não controlados, o dedo distônico apresentou melhora enquanto a representação somatotópica da mão se aproximou do normal.

Outra abordagem para a reabilitação usa o treinamento proprioceptivo, que exige a aplicação de estímulos vibratórios nos músculos da mão acometida. Assim, um estudo com poucos sujeitos de pesquisa também mostrou melhora no controle motor da mão para o toque do piano, correlacionando-se com as medidas de excitabilidade cortical realizadas através de estimulação magnética transcraniana (TMS). Tais abordagens sugerem que a plasticidade do cérebro em está em constante mudança e pode ser usado para modificar alterações patológicas.

Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos como a talamotomia guiada por estereotaxia conforme ampla experiência japonesa com melhora significativa com seguimento de vários anos com melhora mantida. Embora seus sintomas tenham melhorado significativamente, particularmente entre músicos amadores, apenas dois dos nove músicos profissionais retomaram suas carreiras. Apesar de não sabermos prever a evolução desses pacientes em décadas após a cirurgia ou seja, o quão duradouros podem ser esses resultados, tal abordagem de tratamento são indicadas para formas mais graves de distonia do músico.

Principais pontos

▸ Aprender um instrumento musical requer plasticidade cerebral,
para manter o aprendizado e a destreza musical resultando modificações fisiológicas no funcionamento cerebrocortical e representação dos dedos e membros no cérebro.
▸ A distonia do músico resulta em uma exacerbação patológica nas alterações fisiológicas necessárias para atingir um padrão de musicalidade profissional.
▸ O diagnóstico de distonia do músico é frequentemente tardio pois em geral é confundido por tendinite e outras alterações ortopédicas.
▸ Exame físico dos músicos com possível distonia requer avaliação enquanto toca seu instrumento musical, pois tende a ser completamente normal quando está em repouso.
▸ Os tratamentos consistem em alterar a tarefa específica que induz a distonia durante a reabilitação que utilizam a plasticidade do cérebro para modificar a distorção nos mapas somatossensoriais e motores relacionados à origem à distonia.
▸ O tratamento cirúrgico com talamotomia ou estimulação cerebral profunda pode ser utilizado em casos que são resistentes aos tratamentos.

Exemplos de músicos internacionais que declararam ter apresentado Distonia do Músico

Scott Adams, o escritor dos quadrinhos Dilbert, tem distonia focal da mão direita, o que impede sua arte.
Tom Adams, tocador de banjo bluegrass, tem distonia focal na mão direita e mudou para o violão.
Badi Assad, cantor e guitarrista brasileiro, foi diagnosticado com distonia focal em 1999; ela finalmente se recuperou e retomou sua carreira.
Andy Billups, baixista do grupo de rock britânico The Hamsters, recuperou-se parcialmente; ele toca usando palhetas de violão modificadas.
Alfred Koffler, guitarrista da banda de rock Pink Cream 69 diagnosticado no início de 2000. Para ajudá-lo nos shows ao vivo, Uwe Reitenauer foi contratado como segundo guitarrista. Alfred continua a escrever e se apresentar ao vivo no palco com a banda.
Liona Boyd, violonista clássica canadense, divulgada como a “Primeira Dama do Violão”, aposentou-se do palco por seis anos em 2003, devido a distonia focal que afetou sua mão direita. Ela trabalhou para retreinar sua mão direita e, desde 2009, tem se apresentado novamente como guitarrista, cantora e compositora.
Berkley Breathed, artista de histórias em quadrinhos e escritora / ilustradora ganhadora do Prêmio Pulitzer americano. Conhecido por Bloom County, Opus e outros. Seu trabalho foi caracterizado como o do personagem principal, na idade adulta, do filme Second Hand Lions.
Stuart Cassells, fundador do grupo de rock gaita de foles Red Hot Chilli Pipers, anunciou distonia focal em setembro de 2011; ele deixou a banda.
Andrew Dawes, notável violinista e co-fundador do Orford String Quartet.
Warren Deck, ex-tubista da Filarmônica de Nova York.
Keith Emerson, pianista e tecladista
Leon Fleisher, um pianista concertista internacional, lidou com essa condição na mão direita no início da década de 1960 e passou a tocar apenas com a mão esquerda. Nos anos 2000, ele recuperou o uso da mão direita e recomeçou a tocar e gravar com as duas mãos.
Dominic Frasca, guitarrista
Reinhard Goebel, violinista barroco, passou a tocar com a mão esquerda.
Gary Graffman, pianista, que passou a tocar apenas com a mão esquerda.
Jang Jae-in, cantora, compositora e guitarrista coreana com diagnóstico de distonia na mão esquerda em 2012. Em 2015, no Sketchbook de You Hee-yeol, ela anunciou que parou de tocar guitarra.
Alex Klein, oboísta principal da Orquestra Sinfônica de Chicago
David Leisner, violonista clássico, recuperou o uso total de sua mão após uma década de deficiência.
Billy McLaughlin, guitarrista, passou a tocar com a mão esquerda quando sofria de distonia.
Christian Münzner, ex-guitarrista da banda de metal extremo progressivo Obscura
Apostolos Paraskevas, violonista e compositor clássico grego-americano, foi atingido por distonia focal em sua mão direita em 2009. Ele se recuperou totalmente em 2013 após 7.000 horas de trabalho pessoal na reconstrução de sua técnica. Ele foi capaz de decodificar a condição como um hábito comportamental inconsciente e voltou a atuar profissionalmente. Sua reabilitação se baseava na redução da tensão na mão e no retreinamento do cérebro por meio de movimentos adequados e relaxados com as mãos, praticados extensivamente. Seu artigo A História de Recuperação de um Guitarrista Clássico da Distonia Focal será publicado em Londres na Classical Guitar Magazine
Charlie Parr, músico de country blues americano de Minnesota
Victor Wooten, baixista, sofre nas duas mãos