Neuralgia do Trigêmeo

⦁ Descompressão Microvascular – A descompressão microvascular tornou-se o procedimento cirúrgico preferido para a maioria dos casos de neuralgia do trigêmio que não respondem à medicação. Por meio de microcirurgia o cirurgião experiente identifica o vaso que está comprimindo a raiz do nervo trigêmio, afastando-o do nervo, sendo interposto uma pequena esponja almofadada para manter a pulsação da artéria separada da raiz do nervo.

Em cerca de 11% dos pacientes, o cirurgião não encontra compressão neurovascular clara ou encontra um mero contato da artéria com o nervo. Nesses casos, o cirurgião geralmente insere a esponja para assegurar a proteção do nervo. Apesar de serem pouco numerosos os estudos comparativos, as metanálises sugerem que a descompressão microvascular é a intervenção cirúrgica mais eficaz para a neuralgia trigeminal clássica. De 1 a 2 anos após a realização do procedimento, até 88% dos pacientes apresentam alívio da dor e 80% apresentam alívio da dor em 4 a 5 anos.

A mortalidade média associada à cirurgia é de 0,3%. Vazamentos do líquido cefalorraquidiano ocorrem em 2,0% dos pacientes, infartos ou hematomas do tronco encefálico em 0,6% e infecção em 0,4%. A perda sensorial de parte ou toda a distribuição sensorial do nervo trigêmio na face ocorre em 2,9% dos pacientes. Embora os estudos sejam raros, há evidências suficientes para indicar cirurgia em pacientes com associação de neuralgia trigeminal e esclerose múltipla.

Nesses pacientes, é comum que a neuralgia do trigêmio seja resistente aos medicamentos. Embora já se propôs descompressão microvascular. os procedimentos mais indicados são os métodos percutâneos, embora a radiocirurgia também possa auxiliar os pacientes.

Métodos percutâneos (por punção, sem corte)

⦁ Rizotomia Trigeminal por Radiofrequência – A rizotomia percutânea por radiofreqüência é um dos métodos de tratamentos mais utilizados para neuralgia trigeminal. Entre os métodos percutâneos, ou seja aqueles com apenas uma punção e sem corte, é o que leva a resultados mais duradouros e também é o método mais seletivo, ou seja atua apenas na raiz que ocorre a dor. Está indicado em pacientes que possuam sintomas e dor nas divisões 2 e 3 do trigêmio prioritariamente ou em ambas. A termocoagulação por radiofrequência danifica preferencialmente as fibras de pequeno calibre responsáveis pela veiculação da dor e da sensação de calor. O procedimento leva por volta de uma hora e o paciente em geral deixa o hospital sem dor no mesmo dia e vai para casa. O paciente é sedado, cuidadosamente posicionado e por meio de raio X ou tomografia uma agulha é inserida por uma das aberturas naturais do crânio (forame oval) até o gânglio gasseriano no cavo de Meckel onde se dividem os três ramos do nervo trigêmio assim o cirurgião pode tratar apenas a divisão alterada, mantendo as outras intactas. Seu índice de sucesso inicial varia, mas pode atingir até 98% quando realizados por profissionais experientes. O sucesso desta técnica inclui pacientes que ficam completamente sem dor e sem necessidade de medicação e pacientes sem dor mas que necessitam de uso residual de medicações em doses menores. É esperado que haja redução da sensibilidade na face principalmente ao calor/frio e a dor, na região em que havia antes a dor em choques. O tato se mantém e a sensação de dormência tende a reduzir com o tempo. Podem ocorrer recorrências, ou seja retorno da dor em até 20% dos casos em 5 anos. Os principais efeitos indesejados são a fraqueza da musculatura mastigatória (redução da força da mordida), raramente disestesias (sensações desagradáveis) e anestesia dolorosa. Evita-se aplicar esta técnica em pessoas que apresentam dor na primeira divisão do trigêmio, para prevenir a desaferentação da córnea e a ceratite resultante, o eletrodo é direcionado de modo a evitar que a rizotomia inclua a primeira divisão do nervo trigêmio quando se trata dor na segunda e terceira divisões do nervo trigêmio, o que faz parte de uma técnica bem feita.

⦁ Microcompressão por balão – esta técnica tem sido cada vez menos utilizada, pois é menos seletiva e menos controlada quando comparada ao balão e à radiofrequência que hoje tem indicações expressas na literatura. bastante utilizada por sua rapidez e resultado imediato, assim como a radiofrequência. Por ser também uma por técnica percutânea, ou seja por punção e sem corte, leva 30 min ou mesmo e o paciente em geral deixa o hospital sem dor no mesmo dia e vai para casa. O paciente é sedado, cuidadosamente posicionado e por meio de raio X ou tomografia uma agulha é inserida por uma das aberturas naturais do crânio (forame oval) até o gânglio gasseriano no cavo de Meckel onde se dividem os três ramos do nervo trigêmio. Um pequeno balão é inflado e permite a compressão indolor do nervo e do gânglio, ou em geral inclui nas três divisões do trigêmio, causando redução da sensibilidade nas em toda a face, em menor grau do que ocorre na radiofrequência, por não de modo seletivo. A compressão do balão e atuam preferencialmente as grandes fibras mielinizadas. O alívio da dor é imediato com essa técnica e foi relatado alívio inicial da dor em mais de 90% dos casos, mas há casos de recorrência em até 30% nos primeiros anos.

⦁ Rizólise trigeminal por Glicerol – essa técnica tem sido cada vez menos utilizada pois não apresenta seletividade e deixa a desejar quanto a sua reprodutibilidade. Assim, em comparação com as outras técnicas percutâneas já citadas acima (rizotomia trigeminal por radiofrequência e microcompressão por balão) apresenta tais desvantagens que a leva a maior número de complicações.

⦁ Bloqueios com anestésicos locais ou fenol – Um grupo de intervenções cada vez menos utilizadas envolve o bloqueio periférico dos ramos do nervo trigêmio por não conferirem melhora duradoura da dor, mas podem ser úteis na urgência para amenizar o sofrimento até que um tratamento mais definitivo seja possível. Não são mais indicadas injeções de álcool absoluto ou glicerol no gânglio de Gasser, em nervos periféricos pois tem o efeito imprevisível ou mesmo realização de neurectomias que levam a anestesia perene. O objetivo de procedimentos de neurólise (lesão do nervo)ou neurectomia (retirada completa do nervo) é produzir uma área de anestesia na face que corresponda à distribuição do nervo que bloqueie a região gatilho. No entanto, a anestesia facial é um efeito colateral não requerido na maioria dos tratamentos atuais, e completamente indesejável. Indução de anestesia na face deve sempre ser evitada pois tais procedimentos muitas vezes levam à anestesia dolorosa (dor intensa na área de perda sensorial). Tais procedimentos atualmente são em sua maioria contra indicados.

⦁ Radiocirurgia estereotáctica – procedimentos são realizados por meio de sistemas de radiocirurgia como o como Gamma Knife, Cyberknife, Linear Accelerator (LINAC) são em geral indicados no tratamento de tumores malignos em pacientes oncológicos. Este método é também utilizado no tratamento da neuralgia do trigêmio visa a geração de uma lesão da raiz do trigêmio por aplicação de altas doses de radiação concentrada no cérebro, com gamma knife é um procedimento introduzido mais recentemente.

A dor apenas se reduz em um período após 8 semanas, mas pode levar até 6 meses pois a formação da lesão é lenta. A exposição a altas doses de radiação pode dar origem a tumores radioinduzidos, por isso tem que se optar pelo método com cautela. Está indicado em indivíduos mais idosos os quais não têm sobrevida para eventualmente desenvolver tumores.

Este método não necessita punção ou incisão e deve ser indicado em pacientes que não tem possibilidades de se realizar outros métodos. Um desafio desse procedimento é a identificação precisa das coordenadas da raiz trigeminal antes de sua entrada na ponte, onde os feixes de radiação devem ser redirecionados para evitar danos ao tronco cerebral.

Em contraste com o alívio imediato da dor vistos com a rizotomia, balão e até a descompressão neurovascular, o efeito analgésico da radiocirurgia estereotáctica com gamma knife leva de 8 semanas para se desenvolver, mas pode levar até 6 meses. Seu índice de controle da dor gira em torno de 50% relatam alívio contínuo da dor em 4 a 5 anos. Dormência facial foi relatada em 16% dos pacientes, enquanto a anestesia dolorosa está virtualmente ausente.

Em artigos de revisão, incluindo vários outros artigos (chamado de meta-análise) mostrou que aproximadamente 34% dos pacientes não têm alívio da dor em 1 ano e requerem outros procedimentos ou que se repita a aplicação de radiação.

⦁ Neuromodulação – em geral os métodos de neuroestimulação ou neuromodulação estão indicados em pacientes com neuropatia trigeminal e não estão primariamente em pacientes com neuralgia trigeminal propriamente dita. Existem diversos protocolos de procedimentos de implantes para neuromodulação cirúrgico com colocação de eletrodos junto aos nervos acometidos pela lesão ou sob o crânio, junto ao córtex cerebral ou mesmo na profundidade do cérebro, para fornecer estimulação elétrica à parte do cérebro responsável pela própria sensibilidade da face ou mesmo no sistema inibidor de dor. Na estimulação do córtex motor (MCS), a área que inerva a face é estimulada. Na estimulação cerebral profunda (DBS), as regiões que afetam as vias de sensação para o rosto podem ser estimuladas. Apenas são indicadas em casos em que haja lesão prévia do nervo em situação de desaferentação, ou seja, quando a sensibilidade da face está perdida e mesmo assim há dor.

Por fim, a neuralgia do trigêmeo é uma condição extremamente dolorosa mais comum com o avançar da idade, que por vezes tem-se dificuldade em diagnosticar motivando que o paciente peregrine em diversos médicos e dentistas antes de chegar ao especialista. Após o correto diagnóstico a carbamazepina e a oxcarbazepina constituem o tratamento clínico de melhor eficácia e considerado de primeira linha. Contudo, muitos pacientes apresentam efeitos colaterais, e aqueles que apresentam dor contínua concomitante têm menor probabilidade de ter uma boa resposta ao tratamento. Os testes diagnósticos, principalmente de neuroimagem, são úteis para identificar a causa e identificar pacientes com neuralgia do trigêmeo devido a doenças neurológicas importantes e pacientes nos quais pequenos ramos da artéria basilar comprimem o nervo trigemeo junto a sua emergência no tronco cerebral. A aplicação de critérios padronizados de ressonância magnética para identificar a compressão neurovascular pode auxiliar na seleção de pacientes para descompressão microvascular que deve ser prioritariamente realizada.